RCS最終戦神宮外苑一般参加者エントリー受付

第6回明治神宮外苑大学クリテリウム大会の一般の部の参加者を募集致します。
下記の内容をメールに貼り付けて記入、または記入してメールに添付してください。
要項については下記のリンクよりどうぞ
http://jicf-rcs.sblo.jp/article/52203701.html

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第６回明治神宮外苑大学クリテリウム　　　　２０１２年２月１９日（日）
エントリー用紙

　4.女子クリテリウム
　5.マスターズ・クリテリウム
　6.小・中学生タイムトライアル
　7.マスターズ・タイム・トライアル
　8.オープン＆ウォームアップ・ライド　　　（いずれかに○）

「５」、「７」は（財）日本自転車競技連盟登録競技者、2012年1月1日時点で満30歳以上の者、「４」は（財）日本自転車競技連盟登録女子競技者に限ります。
「６」、「８」はヘルメットとグローブを着用し自分の自転車で参加出来る方に限ります。
「４」、「５」、「７」にお申し込みの方は、自動的にオープンライドに参加できます。

参 加 条 件 承 諾 書
私は大会趣旨に賛同し、参加条件を承諾し、下記申込者の大会参加にあたって自らの健康状態に責任をもち、事故の無いように努め、万が一事故有った場合、
応急手当以降の治療を自らの責任において行うこと、いかなる場合にもエントリー料は返還されないことに同意します。

ふりがな
氏　名　　___________________________________　　

チーム名 ___________________________________

住　所　　________________________________________________________________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　_______________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日　_____________年＿＿月＿＿＿日生　　年齢＿＿＿才　小学校・中学校＿＿年

ライセンス番号　_______________________________　　　（６．８は不要）

最近出場したロードレース大会名/年・月 ___________________________________________________________（６，８は不要）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

緊急連絡先（ご本人が怪我などされた場合の連絡先です）

氏名　　　____________________________________　関係____________　　　　　　

電話番号（または携帯電話）____________________________　　　　　　　　　　　　　　　　


小・中学生は保護者の同意書　下記にご記入下さい。


保　護　者　同　意　書

私は、大会趣旨に同意し、上記申込者の大会参加にあたっての健康状態に責任をもち、事故の無いように努め、万が一事故有った場合、
応急手当以降の治療は保護者の責任において行うことに同意します。

保護者氏名：　____________________________________

住　所：　　　______________________________________________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

緊急連絡先：　_______________________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（携帯電話番号）_____________________________________

記入日：　　　_____________年 _____月　_____日